דרחי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

החלטה

1. התובע יליד 21.7.1956 עבד בזמנים הרלוונטיים בעיריית תל אביב והיה מבוטח על ידי התובעת בפוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתית (לעובדי העירייה) שמספרה 09/001/029/0011028 מיום 1.1.09 ועד ליום 31.12.09.

2. ביום 1.6.09 בעת עבודתו של התובע שעה שחצה את הכביש על מנת להוציא מיכל אשפה, נתקל במהמורה בולטת על פני הכביש, נפל ונחבל.

3. התובע נפגע לטענתו בשורש כף יד ימין ובכתף ימין. התאונה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונות עבודה.

ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה ביום 25.11.10 (החל מיום 1.9.10) את נכותו הצמיתה, בגין הפגיעה בכתף בלבד בשיעור של 10% לפי תקנה 42 (1) ד 1 בגין הקרע בכתף וכן לפי תקנה 41 (א) 2 בגין החבלה בתנועות בכתף.

4. התובע בוטח במסגרת שני מסלולים של הפוליסה.

המסלול השני - הכולל כיסויים בגין מקרה מוות, נכות תמידית, אי כושר זמני מלא ואי כושר זמני חלקי.

המסלול השלישי – הכולל כיסויים בגין מקרה מוות ומקרה נכות תמידית. סכום הביטוח במסלול השני עומד על 300,000 ₪ ואילו במסלול השלישי בסך של 60,000 ₪.

5. התובע פנה אל הנתבעת בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח והנתבעת הכירה בזכותו של התובע לקבל תגמולים מכוח הפוליסה הן לעניין נכות תמידית והן בגין אי כושר זמני מלא, דא עקא, שלשיטתו של התובע שולמו התגמולים בחלקם.

6. זכאותו של התובע לקבלת מלוא תגמולים לשיטתו שנויה במחלוקת.

7. המחלוקת נוגעת בעיקרה לפרשנות הפוליסה.

8. ראשית בנוגע לסעיף 3 ד' בפרק א' לפוליסה, התובע טוען כי לא היה על התובעת לקזז את התגמולים ששולמו לו בגין אי כושר זמני מיום 1.9.10 ועד יום 30.11.10 , זאת שכן מלשון הפוליסה אשר קובעת כי תגמולי אי הכושר הזמני יופסקו עם קביעת נכות צמיתה עולה במפורש כי המועד הקובע לעניין תאריך תחילתה של הנכות הצמיתה הינו מועד קביעת הנכות הצמיתה ע"י ועדת המוסד לביטוח לאומי ולא מועד התייצבותה של נכות זו.

למול טענתו זו טוענת הנתבעת כי טענת התובע כי מועד כינוס הועדה בה נקבעה הנכות הזמנית הינה טענה מלאכותית והמועד הקובע לפי לשון הפוליסה הינו יום תחילת הנכות כפי שנקבע ע"י הועדה כאשר אין מניעה שמועד זו יוחל רטרואקטיבית.

9. בנוסף מחלוקת נטושה לעניין פרשנות ס' 3 ח 3 בפרק א', לשיטתו של התובע אשר נקבע לגביו במוסד לביטוח לאומי כי אין קשר סיבתי בין התאונה לנכות כלשהי בידו, קביעת המוסד לביטוח לאומי אשר מחייבת את הצדדים הינה קביעה הנוגעת לשיעור נכותו של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח בלבד ולא כל קביעה אחרת של המוסד לביטוח לאומי. לפיכך לטענתו קביעת הועדה הרפואית בנוגע להיעדר קשר סיבתי כאמור אינה באה בגדר הקביעות אשר מחייבות את הצדדים לפוליסה ובמקרה בו הצדדים חלוקים בעניין הקשר הסיבתי זכאי המבוטח להוכיח תביעתו באמצעים המקובלים.

מנגד טענה הנתבעת כי קביעה של היעדר קשר סיבתי כמוה כקביעת נכות בדרגת אפס אשר מחייבת את הצדדים ככל קביעת שיעור נכות.

10. בנוסף חלוקים הצדדים בשאלה האם הסעיפים הנ"ל הינם סייגים המגבילים את זכות המבוטח ואף אם הינם סעיפים מקפחים בחוזה אחיד. לטענתו של התובע הסעיפים הנ"ל עליהם הסתמכה הנתבעת בהקטנת סכום התגמולים המגיע לו הינם למעשה סייגים לחבותה אשר אינם מקיימים את הוראות ס' 3 לחוק חוזה הביטוח אשר קובע כי תנאי או סיג לחבות המבטחת או היקפה יצוינו בהבלטה מיוחדת. בנוסף לשיטתו הם מהווים תנאים מקפחים בחוזה אחיד.

הנתבעת מנגד סבורה כי אין המדובר בתנאים מקפחים לא כל שכן בסייגים לחבות. לטענתה סעיף ח3 לפוליסה אינו סייג אלא מנגנון קביעת נכות ובכל מקרה הסעיף מובלט כדרישת החוק בנוגע לסייגים.

דיון

11. טרם אדרש לשאלת פרשנות הפוליסה אדון בטענות התובע כי הסעיפים הרלוונטיים לעניינו הינם סייגים שאף מהווים תנאים מקפחים בחוזה אחיד. ואומר מיד כי לא עלה בידי לקבל טענתו זו.

12. ראשית, לעניין סעיף 3ח אין עסקינן בחוזה אחיד ואף הוראות הסעיף אינה מקפחת, מגבילה או שוללת את זכותו של התובע. קביעת המוסד לביטוח לאומי עפ"י הסעיף מחייבת את שני הצדדים הן את התובע והן את הנתבעת. כשם שהתובע מרגיש מקופח עקב קביעת הנכות ע"י המוסד לביטוח לאומי, במקרה אחר תרגיש הנתבעת מקופחת מקביעת המוסד לביטוח לאומי. לכאורה הקביעה הינה אובייקטיבית ואינה תלויה ברצון או בהשפעת מי מן הצדדים ולכן הסתמכות עליה אינה מקפחת.